Air China 129 (2002): Pekinas–Pusanas katastrofa, priežastys ir pasekmės

Air China 129 (2002): išsami Pekinas–Pusanas katastrofos analizė — priežastys, pilotų klaidos, pasekmės ir saugumo pamokos, kurių nepamiršo aviacijos bendruomenė.

"Air China" 129 skrydis - tai tarptautinis reguliarusis skrydis iš Pekino į Pusaną. 2002 m. balandžio 15 d. šiuo maršrutu skridęs lėktuvas "Boeing 767-2J6ER", bandydamas nusileisti Pusano-Gimhae tarptautiniame oro uoste, atsitrenkė į kalną. Iš 166 lėktuve buvusių žmonių 129 žuvo. Tyrėjai nustatė, kad avarijos priežastis buvo piloto klaida.

Tai buvo pirmas kartas, kai per "Air China" katastrofą žuvo žmonės. Tai taip pat buvo didžiausia lėktuvo katastrofa Pietų Korėjoje.

Skrydžio eiga

Skrydis pakilo iš Pekino pagal tvarkaraštį. Artėjant prie Pusano (Gimhae) oro uosto, lėktuvas pradėjo nusileidimo procedūras esant prastoms orų sąlygoms. Per pasikartojančius bandymus nusileisti lėktuvas nusileidimo metu neturėjo pakankamo aukščio kontrolės, nusileido žemiau saugaus aukščio ir atsitrenkė į kalvos šlaitą prieš pasiekdamas pakilimo ir tūpimo taką. Iš viso lėktuve buvo 166 žmonės; išgyveno 37, žuvo 129.

Orai ir aplinkybės

Avarijos metu vyraujo sudėtingos meteorologinės sąlygos: stiprus lietus, sumažinta horizonto matomumas ir žemesnis debesų sluoksnis, kurie apsunkino nusileidimą. Tokios sąlygos reikalauja griežto laikymosi nusileidimo minimalų aukščio (decision altitude) ir didesnio dėmesio koordinacijai tarp įgulos ir oro kontrolės tarnybų.

Tyrimas ir nustatytos priežastys

Tyrimą atliko Pietų Korėjos aviacijos tyrimų institucijos kartu su tarptautiniais ekspertais. Galutinė tyrimo ataskaita nurodė, kad pagrindinė avarijos priežastis buvo piloto klaida — netinkamas nusileidimo procedūrų vykdymas ir aukščio kontrolės praradimas per kritinę fazę. Tyrimas taip pat išryškino kelis svarbius veiksnius, prisidėjusius prie katastrofos:

• Prasta įgulos bendradarbiavimo ir komunikacijos (CRM) — komandų mainai ir kontrolė nebuvo pakankamai veiksmingi, kiti įgulos nariai nepakankamai įsikišo, kad sustabdytų pavojingą sprendimą tęsti nusileidimą.
• Sprendimas tęsti nusileidimą prastomis sąlygomis — įgula nusprendė tęsti artėjimą žemiau saugių ribų, nepaisant silpnos matomumo sąlygų ir galimų alternatyvų (pvz., apsigręžimo).
• Procedūrinės ir mokymo spragos — tyrimas identifikavo trūkumus tiek aviakompanijos mokymuose, tiek tam tikrose nusileidimo procedūrose bei rizikos vertinime.
• Oro kontrolės sąveika — tyrimo metu atkreiptas dėmesys į ryšio ir informacijos apsikeitimo tarp įgulos ir ATC niuansus, kurie galėjo būti aiškesni ir aktyvesni.

Pasekmės ir saugumo rekomendacijos

Po katastrofos buvo pateikta keletas rekomendacijų, skirtų sumažinti panašių įvykių riziką:

• Didesnis dėmesys įgulos bendradarbiavimo (CRM) mokymams ir sprendimų priėmimo procedūroms.
• Griežtesnis nusileidimo minimų ir apsigręžimo taisyklių laikymosi kontrolei sudėtingomis oro sąlygomis.
• Aviakompanijų mokymo programų ir procedūrų peržiūra, siekiant pagerinti situacijų valdymą kritinėse fazėse.
• ATC ir įgulos komunikacijos praktikų gerinimas, įskaitant aiškius protokolus informacijos patikslinimui sudėtingose situacijose.

Poveikis ir atminimas

Ši katastrofa stipriai paveikė tiek Air China, tiek Pietų Korėjos aviacijos bendruomenes. Air China stiprino mokymus ir procedūras, o Pietų Korėjos aviacijos institucijos peržiūrėjo kai kurias saugumo taisykles ir ATC praktiką. Nelaimės aukoms buvo surengtos atsisveikinimo ceremonijos ir atminimo renginiai.

Apibendrinant, Air China 129 tragedija tapo skaudžiu priminimu apie tai, kaip svarbu laikytis nusileidimo procedūrų, užtikrinti efektyvią įgulos komunikaciją ir nedaryti rizikingų sprendimų prastomis orų sąlygomis. Tyrimo išvados paskatino saugumo kultūros stiprinimą ir procedūrų tobulinimą, siekiant užkirsti kelią panašioms nelaimėms ateityje.

Klausimai ir atsakymai

K: Kas yra "Air China" 129 skrydis?

K: Kada įvyko avarija, susijusi su "Air China Flight 129"?

K: Dėl ko įvyko "Air China Flight 129" avarija?

Klausimas: Kiek žmonių buvo "Air China" 129-ojo reiso lėktuve katastrofos metu?

Klausimas: Kiek žmonių žuvo per "Air China Flight 129" katastrofą?

Klausimas: Ar tai buvo pirmoji "Air China" katastrofa, per kurią žuvo žmonės?

K: Ar tai buvo didžiausia lėktuvo katastrofa Pietų Korėjoje?

Paieška pagal raidę