1977 m. Tenerifės oro uosto katastrofa – dviejų Boeing 747 susidūrimas
1977 m. Tenerifės oro uosto katastrofa: dviejų Boeing 747 susidūrimas — 583 žuvo. Rūkas, pilotų ir dispečerių klaidos bei komunikacijos nesusikalbėjimas sukėlė didžiausią aviacijos tragediją.
Tenerifės oro uosto katastrofa įvyko 1977 m. kovo 27 d., kai Los Rodeos oro uoste (dabar - Šiaurės Tenerifės oro uostas) susidūrė du lėktuvai "Boeing 747". Per šią katastrofą žuvo 583 abiem lėktuvais skridę žmonės.
Avarija įvyko dėl daugelio priežasčių. Viena iš jų - KLM kapitonas norėjo greitai pakilti, kad galėtų grįžti į Amsterdamą. Dėl to jis neteisingai suprato, kad skrydžių vadovas leido jam pakilti, todėl pradėjo kilti ir galiausiai įsirėžė į "Pan Am" lėktuvą. Tuo metu Šiaurės Tenerifės oro uoste nebuvo antžeminio radaro, todėl dispečeriai negalėjo žinoti, kad kyla KLM lėktuvas.
Kita priežastis - oro uostą supantis rūkas. Dėl blogų oro sąlygų sumažėjo matomumas, todėl pilotai negalėjo matyti vienas kito, o dispečeriai - abiejų lėktuvų ant kilimo ir tūpimo tako. Dėl rūko pilotai vienas kitą pamatė tik paskutinę minutę, kai jau negalėjo užkirsti kelio katastrofai. Jei nebūtų buvę rūko, KLM įgula būtų pamačiusi ant kilimo ir tūpimo tako stovintį Pan Am lėktuvą ir nebūtų pakilusi.
Tai buvo didžiausia avarija aviacijos istorijoje.
Platesnis paaiškinimas ir aplinkybės
Išsamesnis įvykio kontekstas: dauguma skrydžių buvo nukreipti į Los Rodeos po sprogimo grėsmės Gran Kanarijos oro uoste. Dėl to Los Rodeos užsipildė, kai keli lėktuvai buvo pastatyti ant takų ir takelių, o navigacijos galimybės ir erdvė buvo ribotos. Abu susidūrime dalyvavę skrydžiai turėjo didelius keleivių kiekį ir abu buvo Jumbo klasės Boeing 747 lėktuvai: KLM skrydis (numeris 4805) ir "Pan Am" skrydis (numeris 1736).
Pagrindiniai veiksniai, prisidėję prie avarijos
- Rūkas ir mažas matomumas: pacientai ir dispečeriai negalėjo aiškiai matyti takų ir stovinčių lėktuvų.
- Trūkumas antžeminio radaro: oro uostas neturėjo įrangos, leidžiančios dispečeriams stebėti lėktuvų padėtį ant žemės esant blogam matomumui.
- Komunikacijos nesusipratimai: radio ryšio pranešimai buvo dalinai uždengti arba perteikti neaiškia frazeologija. Vienas iš raktinių momentų – KLM įgulos pranešimas „we are now at takeoff“ buvo suprastas kaip leidimas pakilti, nors aiškiu būdu leidimas nebuvo suteiktas.
- Žmogiškieji veiksniai ir hierarchija kokpite: KLM kapitonas skubėjo, o kitų įgulos narių pastabos nepakako sustabdyti veiksmą—sudėtinga komandos dinamika ir spaudimas laiko.
- Oro uosto išdėstymo problemos: dėl užimtumo kai kurie lėktuvai turėjo judėti per ilgesnį taką (backtrack) palei kilimo ir tūpimo taką, todėl takas buvo užimtas.
Tikslas aukų ir išgyvenusių
Iš viso žuvo 583 žmonės; gyvi liko 61 asmuo. Dauguma išgyvenusių buvo Pan Am keleiviai, nes „Pan Am“ lėktuvas kažkiek apsitraukė į priekį ir dalis keleivių spėjo iššokti prieš visišką sugriuvimą ir gaisrą. KLM reiso keleivių ir įgulos didžioji dalis žuvo – smūgis į priekį ir užsidegimas padarė evakuaciją praktiškai neįmanoma.
Pasekmės aviacijos saugumui
Po avarijos tyrimas nustatė kelias esmines klaidas ir lėmė daug svarbių pakeitimų aviacijos praktikoje:
- ICAO ir oro linijos įtvirtino griežtesnę tarptautinę frazeologiją radiokomunikacijoms — žodis “takeoff” gali būti vartojamas tik suteikus aiškų leidimą.
- Buvo pagreitintas antžeminių radarų diegimas oro uostuose, ypač tuose, kur blogas matomumas gali būti dažnas.
- Atsirado ir išplito cockpit resource management (CRM) – komandinio darbo, komunikacijos ir klaidų prevencijos mokymai pilotams, kad mažėtų autoriteto perviršinės įtakos vaidmuo sprendimų priėmime.
- Pagerėjo oro uostų ženklinimas, išvažiavimų iš kilimo ir tūpimo tako išdėstymas bei evakuacijos procedūros.
Atmintis
Tenerifės katastrofa liko viena iš svarbiausių aviacijos nelaimių istorijoje ir tapo pamoka apie tai, kaip mažos klaidos, blogos sąlygos ir netinkama komunikacija gali susijungti į didžiulę tragediją. Tenerifėje ir kitose vietose atminti aukas pastatyti memorialai, o incidentas nuolat minimas mokymuose bei procedūrų tobulinime.
Klausimai ir atsakymai
Klausimas: Kokia buvo Tenerifės oro uosto katastrofos data?
A: Tenerifės oro uosto katastrofa įvyko 1977 m. kovo 27 d.
K: Kiek žmonių žuvo per katastrofą?
A: Per katastrofą žuvo 583 žmonės.
K: Kas sukėlė katastrofą?
A: Katastrofą lėmė daugybė priežasčių, įskaitant tai, kad KLM kapitonas norėjo greitai pakilti, todėl neteisingai suprato, kad skrydžių vadovas leido jam kilti, ir pradėjo kilti, o galiausiai įsirėžė į Pan Am lėktuvą. Be to, aplink oro uostą tvyrojo rūkas, kuris sumažino matomumą, todėl nei pilotai, nei dispečeriai negalėjo matyti vienas kito arba abiejų lėktuvų ant kilimo ir tūpimo tako, kol nebuvo per vėlu.
Klausimas: Ar tuo metu Tenerifės šiauriniame oro uoste buvo antžeminis radaras?
Atsakymas: Ne, tuo metu Šiaurės Tenerifės oro uoste nebuvo antžeminio radaro.
Klausimas: Jei nebūtų buvę rūko, ar jie būtų pamatę vienas kitą prieš pakildami?
Atsakymas: Taip, jei nebūtų buvę rūko, jie būtų pamatę vienas kitą prieš pakildami, nes būtų matę vienas kitą ir abu lėktuvus ant kilimo ir tūpimo tako iš didesnio atstumo.
Klausimas: Ar tai laikoma viena iš skaudžiausių katastrofų aviacijos istorijoje?
Atsakymas: Taip, tai laikoma viena blogiausių katastrofų aviacijos istorijoje.
K: Ar galėjo pilotas arba dispečeris užkirsti kelią susidūrimui, jei dėl rūko vienas kitą pamatė paskutinę minutę? Atsakymas: Ne, deja, kai jie pamatė vienas kitą paskutinę minutę dėl rūko, jiems jau būtų buvę per vėlu užkirsti kelią susidūrimui.
Ieškoti