One-Two-GO OG269 (2007) katastrofa Pukete – MD-82 avarija ir priežastys
One‑Two‑GO OG269 (2007) Puketo MD‑82 katastrofa: avarijos eiga, NTSB tyrimas, įgulos klaidos ir priežastys. Išsami incidento analizė ir pamokos.
2007 m. rugsėjo 16 d. oro bendrovės "One-Two-GO Airlines" 269 skrydžio (OG269) lėktuvas „McDonnell Douglas MD-82“ sudužo po nutraukto nusileidimo. Jis atsitrenkė į pylimą šalia Puketo tarptautinio oro uosto 27 kilimo ir tūpimo tako. Po smūgio orlaivis užsiliepsnojo apie 15.45 val. Per katastrofą žuvo 89 iš 130 lėktuve buvusių žmonių; kiti keleiviai ir įgulos nariai patyrė sužalojimų arba išsigelbėjo.
Skrydžio eiga ir avarijos aplinkybės
OG269 skrido reguliariuoju vidaus keleiviniu reisu iš Bankoko į Puketą (Tailandas). Priartėjus prie Puketo vyko nusileidimo procedūra prastomis meteorologinėmis sąlygomis – buvo krituliai ir sumažėjęs matomumas. Nusileidimo metu įgula nutarė nutraukti tūpimą (go‑around), tačiau po to orlaivis prarado aukštį ir kontrolę bei rėžėsi į pylimą priešais taką. Smūgio metu įvyko gaisras, kuris apsunkino gelbėjimo darbus ir evakuaciją.
Tyrimas ir išvados
Po nelaimės vyko išsamus tyrimas. Po dvejus metus trukusio NTSB tyrimo buvo parengta ataskaita. Ji iš dalies buvo pagrįsta Transporto ministerijos Orlaivių avarijų tyrimo komiteto paskelbta avarijos ataskaita. Abu tyrimai pabrėžė kelis svarbius faktorius:
- Įgulos veiksmai: ataskaitose nurodyta, kad tikėtina avarijos priežastis – įgulos klaida. Buvo konstatuota, jog po nutraukto tūpimo įgula netinkamai sekė ir palaikė oro greitį bei konfigūraciją (plokščių ir traukos nustatymai), dėl ko orlaivis prarado pakankamą kylamumą.
- Situacijos valdymas: tyrėjai išryškino problemas bendroje situacijos vertinimo bei sprendimų priėmimo grandinėje (angl. crew resource management). Tai apėmė netinkamą instrumentų stebėjimą, komunikaciją kabinoje bei nusileidimo/atšaukimo procedūrų vykdymą.
- Įmonės ir reguliavimo trūkumai: ataskaitose pažymėta, kad operatoriaus mokymai, saugumo kultūra ir bendri procedūriniai reikalavimai buvo nepakankami ir tai galėjo prisidėti prie įgulos sprendimų bei elgesio klaidų.
- Gelbėjimo darbai: tyrimas taip pat atkreipė dėmesį į avarinius-gelbėjimo veiksmus ir oro uosto pasirengimą reagavimui, įskaitant gaisro gesinimo ir keleivių evakuacijos veiksmus, kuriuos gelbėtojai vertino kaip iššūkius po smūgio ir gaisro.
Pasekmės ir saugumo priemonės
Po avarijos One‑Two‑GO ir Tailando reguliavimo institucijos susidūrė su didesniu dėmesiu dėl aviakompanijos saugumo vadybos praktikų ir pilotų mokymo standartų. Tyrimų rekomendacijos apėmė aiškias stabilizuoto priartinimo taisykles, geresnį go‑around mokymą bei griežtesnę priežiūrą ir auditą operatorių saugumo kultūrai užtikrinti. Taip pat buvo akcentuota gelbėjimo tarnybų pasirengimo ir koordinacijos gerinimo svarba, kad panašių incidentų pasekmės būtų mažesnės.
OG269 tragedija tapo priminimu apie kelių veiksnių — techninių, žmogiškųjų ir organizacinių — sąveiką aviacijos saugumo kontekste ir paskatino atkreipti daugiau dėmesio į pilotų mokymą, procedūrų laikymąsi bei operatorių priežiūrą.
Ieškoti