"China Airlines" skrydis 611

Orlaivių istorija

"Boeing 747-209B", kuriuo skrido "China Airlines" 611-ojo reiso lėktuvas, buvo užregistruotas kaip B-1866. 1999 m. gegužės 18 d. jis buvo pakeistas į B-18255. Lėktuvas "China Airlines" buvo pristatytas 1979 m. liepos 31 d. Jį varė 4 "Pratt & Whitney JT9D" varikliai. Katastrofos metu jis buvo skraidęs 64 394 valandas, pakilęs ir nusileidęs 21 180 kartų.

1980 m. vasario 7 d. lėktuvui leidžiantis Honkongo oro uoste uodega trenkėsi į kilimo ir tūpimo taką. Tada lėktuvas buvo pargabentas atgal į Taipėjų. 1980 m. vasario 8 d. buvo atliktas laikinas remontas, o 1980 m. gegužės 23-26 d. - nuolatinis remontas. Vėliau paaiškėjo, kad remontas atliktas nesilaikant "Boeing" remonto standartų. Taip pat paaiškėjo, kad nuo 1997 m. iš viso nebuvo atlikti 29 korozijos patikrinimai. Kai iš avarijos vietos buvo paimtas remonto lopas, buvo matyti, kad gilūs įbrėžimai buvo nušlifuoti, taip ploninant metalą. Įbrėžimuose rasta keletas nuovargio įtrūkimų. Avarijos tyrėjai apskaičiavo, kad maždaug 6 pėdų (1,8 m)71 colio ilgio įtrūkimas galėjo lemti lėktuvo skilimą.

Skrydžio įgula

Kapitonas buvo 51 metų amžiaus Yi Ching-Fung (tradicinės kinų kalbos 易清豐). Jis pradėjo dirbti "China Airlines" 1991 m., o 1997 m. tapo kapitonu. Jis buvo skraidęs 10148 valandas. Pirmasis karininkas Hsieh Ya Shiung (tradicine kinų kalba 謝亞雄), kuriam buvo 52 metai, prie "China Airlines" prisijungė 1990 metais. Iš viso jis buvo skraidęs 10173 valandas.

Kadangi "Boeing 747-200B" buvo senesnio tipo lėktuvas, reikalingas skrydžio inžinierius. Šio skrydžio skrydžio inžinierius yra Sen Kuo Chao (tradicinėje kinų kalboje 趙盛國). Jis pradėjo dirbti oro linijų bendrovėje "China Airlines" 1977 m. ir iš viso skraidė 19117 valandas.

Visi trys pilotai prieš šį skrydį ilsėjosi daugiau nei 24 valandas.

Keleiviai

Skrydžio į Honkongą lėktuve buvo 190 taivaniečių. Iš likusių 16 keleivių 9 buvo iš Kinijos Liaudies Respublikos ir 5 iš Honkongo. Taip pat buvo 1 singapūrietis ir 1 šveicaras.

Visi 19 įgulos narių atvyko iš Taivano.

Nelaimingas atsitikimas

2002 m. gegužės 25 d. lėktuvą B-18255 iš tikrųjų ketinta parduoti oro bendrovei "Orient Thai Airlines". Tai buvo paskutinė lėktuvo darbo diena "China Airlines". Pakilimas įvyko 15.07 val. ir lėktuvui buvo leista pakilti iki 20 000 pėdų. 15.16 val. lėktuvui vėl buvo leista kilti ir išlaikyti 35 000 pėdų aukštį. Apie 15.30 val. lėktuvas jau buvo pasiekęs 35 000 pėdų aukštį, kai staiga dingo iš skrydžių vadovų radarų sistemų. Ryšys taip pat nutrūko. Nebuvo išsiųsta jokių nelaimės signalų. Tačiau du netoliese esantys "Cathay Pacific" lėktuvai gavo 611-ojo skrydžio avarinio buvimo vietos indikatoriaus signalus.

Vėliau tyrėjai išsiaiškino, kad 611-asis reisas subyrėjo ore, kai lėktuvas buvo pasiekęs 35 000 pėdų aukštį. Žuvo visi 225 lėktuve buvę žmonės. Tai buvo viena didžiausių katastrofų aviacijos istorijoje, susijusi su sprogstamąja dekompresija. Nuo 1970 iki 2002 m. "China Airlines" patyrė devynias mirtinas katastrofas. Tai blogiausias rekordas komercinėje aviacijoje.

Skrydžio Nr. 611 gedimas

Nuolaužų ir žmonių palaikų išieškojimas

Netrukus po lėktuvo dingimo Taivanas pradėjo vieną didžiausių šalyje paieškos ir gelbėjimo operacijų. Kadangi lėktuvas subyrėjo ore, nuolaužos išsibarstė didelėje teritorijoje, todėl sunku surinkti visas nuolaužas. Atvykusios paieškos ir gelbėjimo komandos suprato, kad nieko negalės padaryti - visi 225 lėktuve buvę žmonės žuvo.

Kai nebeliko vilties, kad liko gyvų, komandos ėmėsi ištraukti nuolaužas ir žmonių palaikus. Jie buvo išsiųsti į Penghu salas. Ten nuolaužos buvo sunumeruotos, o žmonių palaikai išsiųsti atpažinti. Galiausiai iš 225 laive buvusių žmonių buvo rasti 175 kūnai. 50 liko jūroje.

Skrydžio Nr. 611 sėdynių žemėlapis; 1 - tuščia sėdynė; 2 - kūnas neišgelbėtas; 3 - kūnas išgelbėtas; 4 - daiktadėžė; 5 - sandėlis; 6 - tualetas; 7 - laiptai

Tyrimas

Avarijos tyrimą atliko Taivano aviacijos saugos taryba (ASC). Tyrimo metu nustatyta, kad "China Airlines" 611-ojo reiso lėktuvo katastrofa buvo panaši į kitą - TWA 800-ojo reiso - katastrofą. Tyrėjai nustatė, kad abi katastrofos turėjo panašių aspektų, pvz:

• Abu lėktuvai buvo "Boeing 747".
• Abu lėktuvai pakilo esant labai karštam orui
• Abu lėktuvai sudužo be įspėjimo; ir
• Abu lėktuvai sudužo pasiekę arba pasiekę kreiserinį aukštį.

Tačiau, kitaip nei 800 skrydžio atveju, tyrėjai nustatė, kad 611 skrydis įvyko ne dėl degalų bako sprogimo.

Tyrimas tęsiamas, abu skrydžio įrašymo įrenginiai buvo rasti. Tačiau tyrėjams nepavyko nustatyti jokių galimų priežasčių, nes skrydžio duomenų registratorius rodė, kad prieš lėktuvui sudužus jis veikė tinkamai. Pilotų kabinos balso įrašymo įrenginys taip pat nerodė nieko neįprasto. Diktofonas įsijungė likus dešimčiai minučių iki skrydžio. Po paskutinio kapitono Yi Ching-Fung pasakyto sakinio "du tūkstančiai" 15.26 val. diktofonas neužfiksavo daugiau nieko pasakyto. Tada apie 15.29 val. pasigirdo lėktuvo skilimo garsas.

Nieko neradę, tyrėjai nusprendė taikyti metodą, kurį taikė TWA 800 reiso tyrėjai. Naudodami kelias nuolaužų dalis, tyrėjai galėjo pasinaudoti kompiuteriu ir išsiaiškinti, kuri dalis nukrito pirmoji. Tai suteikė svarbų įkaltį - lėktuvo galinės dalies nuolaužos nukrito pirmosios. Taigi tyrėjai pradėjo ieškoti lėktuvo galinės dalies nuolaužų.

Galiausiai tyrėjams pavyko rasti nuolaužą, kuri buvo pažeista per 1980 m. įvykusį uodegos smūgį. Ant įbrėžimų, atsiradusių dėl uodegos smūgio, buvo uždėta dvigubinimo plokštė. Dalis, kurios numeris 640, buvo išsiųsta į Taipėjų tolesniam tyrimui.

Priežastis

Kai tyrėjai nuėmė ant 640 punkto sumontuotą dublerį, paaiškėjo, kad įbrėžimai, atsiradę dėl smūgio į uodegą prieš 22 metus, tebėra išlikę. Tai buvo netinkamas būdas taisyti smūgio į uodegą padarytą žalą. Iš to tyrėjai išsiaiškino, kas iš tikrųjų įvyko prieš 22 metus.

Pagal "Boeing" SRM (Struktūrinio remonto vadovą) įbrėžimus reikia nušlifuoti. Bet kadangi įbrėžimai, atsiradę dėl uodegos smūgio, buvo per gilūs, teisingas remonto būdas - išpjauti pažeistą dalį, tada uždėti dvigubą plokštę, kuri būtų 30 % didesnė už išpjautą dalį. Tačiau remontuodami avariją patyrusį lėktuvą darbuotojai nesilaikė instrukcijų. Vietoj to jie tiesiog uždėjo dvigubą plokštę ant pažeistos sekcijos, kuri nebuvo 30 % didesnė už sekciją, kuri turėjo būti išpjauta. Dėl to susilpnėjo už dvigubos plokštės esanti konstrukcija. Po to darbininkai padarė dar vieną klaidą - remonto žurnale įrašė, kad remontas atliktas teisingai. Taigi, kiekvienas, skaitantis žurnalą, manytų, kad remontas buvo atliktas teisingai ir kad darbininkai išpjovė pažeistą dalį ir ją pakeitė.

Bėgant metams, įtrūkimai po dvigubu dangčiu vis didėjo ir didėjo. Kiekvieną kartą lėktuvui kylant ir leidžiantis plyšiai didėjo ir galiausiai pasiekė 2,3 metro ilgį. 2002 m. gegužės 25 d. įtrūkimai pasiekė lūžio tašką. Jie augo į visas puses ir dėl to visa uodega atitrūko nuo lėktuvo. Lėktuvas smarkiai nuskriejo ir buvo suplėšytas.

"China Airlines" techninė priežiūra

Kita galima priežastis, kodėl nepavyko nustatyti klaidos, yra ta, kad "China Airlines" taikomos techninės priežiūros procedūros. 1988 m. "Aloha Airlines" skrydžio Nr. 243 stogas atsilupo lėktuvui skrendant ir sukėlė sprogstamąją dekompresiją. Lėktuvas saugiai nusileido. Po avarijos FAA nurodė oro linijų bendrovėms dar kartą įvertinti visus ankstesnius lėktuvų remonto darbus.

"China Airlines" pradėjo vertinti remonto darbus 2001 m. Darbuotojai nufotografavo 31 skirtingą 747-ojo lėktuvo dublerį, tarp jų ir B-18255. Nors ant dublerio buvo dėmė, darbininkai nusprendė į ją nekreipti dėmesio. Iš tikrųjų dėmė atsirado dėl dūmų, nes iki 1995 m. keleiviams buvo leidžiama rūkyti. Dūmai buvo išstumiami pro plyšį ir nikotinas nudažė lėktuvo odą. Laiške "Mayday" buvo sakoma, kad jei "China Airlines" imtųsi aiškintis, kaip susiformavo dėmė, jie galėtų išsiaiškinti įtrūkimus ir užkirsti kelią katastrofai.

Tuomet 2002 m. lapkričio 2 d. darbuotojai suplanavo kitą techninės priežiūros patikrinimą (7C). Atlikę patikrinimą darbininkai tikrai būtų nustatę įtrūkimus. Tačiau lėktuvas sudužo likus 5 mėnesiams iki patikros.

Po avarijos

"China Airlines" nebenaudoja 611 skrydžio numerio.

Panašios avarijos

• "Japan Airlines" skrydis Nr. 123 - taip pat dėl netinkamo remonto po uodegos smūgio, dėl kurio galiausiai buvo prarasta kontrolė
• Oro bendrovės "Aloha Airlines" skrydis Nr. 243 - taip pat dėl metalo nuovargio
• BOAC 781 skrydis
• South African Airways 201 skrydis