Oro bendrovės "Asiana Airlines" 214-asis reisas buvo keleivinis skrydis iš Inčono tarptautinio oro uosto Pietų Korėjoje į San Francisko tarptautinį oro uostą Jungtinėse Valstijose. 2013 m. liepos 6 d. orlaivis avariniu būdu nusileido San Francisko tarptautiniame oro uoste. Lėktuve buvo 307 žmonės (291 keleivis ir 16 įgulos narių). Du keleiviai žuvo, 182 buvo sužeisti. Trečioji keleivė taip pat žuvo, tačiau gali būti, kad ji išgyveno katastrofą ir buvo pervažiuota gaisrinio automobilio. Lėktuvui artėjant tūpti, varikliai veikė tuščiąja eiga ir lėktuvas skrido daug lėčiau, nei turėjo. Likus 1,5 sekundės iki lėktuvo katastrofos, pilotai bandė apsukti ratą, tačiau pavėlavo.

Sudužęs lėktuvas buvo "Boeing 777-200ER", kurį nuo 2006 m. kovo mėn. naudojo "Asiana Airlines". Tai buvo pirmoji "Boeing 777" lėktuvo katastrofa, per kurią žuvo žmogus.

Įvykio eiga

Skrydžio metu lėktuvas įsileido į vizualinį priartėjimą prie 28L tako San Franciske. Priartėjimo metu orlaivis skriejo žymiai žemesniu greičiu nei reikalaujama, variklių traukos rodmenys buvo arti tuščiosios eigos. Pilotas komanduodamas įgulai bandė pakeisti konfigūraciją ir padidinti trauką, tačiau greitis ir aukštis nebuvo tinkamai prižiūrimi. Bandymas atlikti pervažą (go-around) buvo inicijuotas per vėlai, todėl orlaivis trenkėsi į priartėjimo zonoje esančius objektus ir užsiliepsnojo.

Tikslūs padariniai

  • Į orlaivį įsėdo 307 žmonės: 291 keleivis ir 16 įgulos narių.
  • Iš pradžių pranešta, kad žuvo du keleiviai; vėliau mirė dar viena keleivė — apie jos sužalojimo aplinkybes buvo pranešimų, susijusių su gelbėjimo operacijų eiga.
  • Daug keleivių patyrė įvairaus sunkumo sužalojimus; dalis žmonių buvo hospitalizuoti, kiti gavo medicininę pagalbą ore uoste.
  • Lėktuvas buvo smarkiai apgadinintas ir vėliau pripažintas nebetinkamu naudoti.

Tyrimas ir priežastys

Nacionalinė transporto saugumo taryba (NTSB) atliko išsamų tyrimą. Tyrimo metu nustatyta, kad pagrindinė priežastis buvo įgulos klaidos priartėjimo metu:

  • Įgula nepakankamai prižiūrėjo lėktuvo greitį ir aukštį vizualinio priartėjimo metu.
  • Autothrottle (automatinė traukos valdymo sistema) buvo nepakankamai suprasta ir netinkamai naudojama — varikliai veikė mažesne trauka nei buvo reikalinga.
  • Komandos tarpusavio komunikacija ir sprendimų priėmimas (crew resource management) nebuvo pakankamai efektyvūs, todėl pavėlavo priimti sprendimą atlikti pervažą.
  • Tyrime taip pat atkreiptas dėmesys į mokymų bei simuliatorių scenarijų trūkumus, kurie neparuošė įgulos tinkamai reaguoti į tokio tipo situacijas.

Pasekmės ir saugumo rekomendacijos

Po įvykio NTSB ir aviacijos reguliavimo institucijos pateikė kelias rekomendacijas, skirtas sumažinti panašių incidentų riziką:

  • Patobulinti pilotų mokymus vizualiniams priartėjimams, autothrottle sistemoms ir neplanuotų situacijų valdymui.
  • Akcentuoti griežtesnę greičio ir aukščio monitoringą priartėjimo metu bei aiškesnes procedūras, kada privaloma inicijuoti pervažą.
  • Gerinti įgulos tarpusavio komunikaciją (CRM) ir sprendimų priėmimą streso metu.
  • Peržiūrėti avarines gelbėjimo operacijų procedūras oro uostuose, siekiant sumažinti papildomų sužalojimų riziką eismo ir gelbėjimo zonoje.

Teisinės ir praktinės pasekmės

Po avarijos kilo teisminės bylos ir atlyginimų reikalavimai nukentėjusiems. Oro linijos, gamintojas ir kitos suinteresuotos šalys bendradarbiavo sprendžiant kompensacijas, taip pat daugelyje oro bendrovių buvo peržiūrėti mokymo standartai. San Francisko oro uostas ir gelbėjimo tarnybos peržvelgė ir atnaujino procedūras, susijusias su avarijų vietos apsauga ir gelbėjimo technikos judėjimu.

Istorinis kontekstas

Tai buvo pirmasis atvejis, kai komercinio Boeing 777 lėktuvo katastrofa baigėsi žuvusiųjų gyvybėmis. Dėl šio incidento aviacijos bendruomenėje kilusi diskusija paskatino skubų dėmesį autothrottle ir vizualinių priartėjimų mokymams bei procedūrų stiprinimui.

Šio įvykio pamokos buvo svarbios siekiant pagerinti tiek pilotų parengimą, tiek oro uostų reagavimo sistemas, kad būtų sumažinta panašių nelaimių rizika ateityje.