Asiana Airlines 214 avarija (2013) – San Francisko Boeing 777 katastrofa
Asiana Airlines 214 (2013) – San Francisko Boeing 777 katastrofa: išsami analizė, liudijimai, priežastys ir pasekmės. Skaitykite pilną tyrimą apie tragišką nusileidimą.
Oro bendrovės "Asiana Airlines" 214-asis reisas buvo keleivinis skrydis iš Inčono tarptautinio oro uosto Pietų Korėjoje į San Francisko tarptautinį oro uostą Jungtinėse Valstijose. 2013 m. liepos 6 d. orlaivis avariniu būdu nusileido San Francisko tarptautiniame oro uoste. Lėktuve buvo 307 žmonės (291 keleivis ir 16 įgulos narių). Du keleiviai žuvo, 182 buvo sužeisti. Trečioji keleivė taip pat žuvo, tačiau gali būti, kad ji išgyveno katastrofą ir buvo pervažiuota gaisrinio automobilio. Lėktuvui artėjant tūpti, varikliai veikė tuščiąja eiga ir lėktuvas skrido daug lėčiau, nei turėjo. Likus 1,5 sekundės iki lėktuvo katastrofos, pilotai bandė apsukti ratą, tačiau pavėlavo.
Sudužęs lėktuvas buvo "Boeing 777-200ER", kurį nuo 2006 m. kovo mėn. naudojo "Asiana Airlines". Tai buvo pirmoji "Boeing 777" lėktuvo katastrofa, per kurią žuvo žmogus.
Įvykio eiga
Skrydžio metu lėktuvas įsileido į vizualinį priartėjimą prie 28L tako San Franciske. Priartėjimo metu orlaivis skriejo žymiai žemesniu greičiu nei reikalaujama, variklių traukos rodmenys buvo arti tuščiosios eigos. Pilotas komanduodamas įgulai bandė pakeisti konfigūraciją ir padidinti trauką, tačiau greitis ir aukštis nebuvo tinkamai prižiūrimi. Bandymas atlikti pervažą (go-around) buvo inicijuotas per vėlai, todėl orlaivis trenkėsi į priartėjimo zonoje esančius objektus ir užsiliepsnojo.
Tikslūs padariniai
- Į orlaivį įsėdo 307 žmonės: 291 keleivis ir 16 įgulos narių.
- Iš pradžių pranešta, kad žuvo du keleiviai; vėliau mirė dar viena keleivė — apie jos sužalojimo aplinkybes buvo pranešimų, susijusių su gelbėjimo operacijų eiga.
- Daug keleivių patyrė įvairaus sunkumo sužalojimus; dalis žmonių buvo hospitalizuoti, kiti gavo medicininę pagalbą ore uoste.
- Lėktuvas buvo smarkiai apgadinintas ir vėliau pripažintas nebetinkamu naudoti.
Tyrimas ir priežastys
Nacionalinė transporto saugumo taryba (NTSB) atliko išsamų tyrimą. Tyrimo metu nustatyta, kad pagrindinė priežastis buvo įgulos klaidos priartėjimo metu:
- Įgula nepakankamai prižiūrėjo lėktuvo greitį ir aukštį vizualinio priartėjimo metu.
- Autothrottle (automatinė traukos valdymo sistema) buvo nepakankamai suprasta ir netinkamai naudojama — varikliai veikė mažesne trauka nei buvo reikalinga.
- Komandos tarpusavio komunikacija ir sprendimų priėmimas (crew resource management) nebuvo pakankamai efektyvūs, todėl pavėlavo priimti sprendimą atlikti pervažą.
- Tyrime taip pat atkreiptas dėmesys į mokymų bei simuliatorių scenarijų trūkumus, kurie neparuošė įgulos tinkamai reaguoti į tokio tipo situacijas.
Pasekmės ir saugumo rekomendacijos
Po įvykio NTSB ir aviacijos reguliavimo institucijos pateikė kelias rekomendacijas, skirtas sumažinti panašių incidentų riziką:
- Patobulinti pilotų mokymus vizualiniams priartėjimams, autothrottle sistemoms ir neplanuotų situacijų valdymui.
- Akcentuoti griežtesnę greičio ir aukščio monitoringą priartėjimo metu bei aiškesnes procedūras, kada privaloma inicijuoti pervažą.
- Gerinti įgulos tarpusavio komunikaciją (CRM) ir sprendimų priėmimą streso metu.
- Peržiūrėti avarines gelbėjimo operacijų procedūras oro uostuose, siekiant sumažinti papildomų sužalojimų riziką eismo ir gelbėjimo zonoje.
Teisinės ir praktinės pasekmės
Po avarijos kilo teisminės bylos ir atlyginimų reikalavimai nukentėjusiems. Oro linijos, gamintojas ir kitos suinteresuotos šalys bendradarbiavo sprendžiant kompensacijas, taip pat daugelyje oro bendrovių buvo peržiūrėti mokymo standartai. San Francisko oro uostas ir gelbėjimo tarnybos peržvelgė ir atnaujino procedūras, susijusias su avarijų vietos apsauga ir gelbėjimo technikos judėjimu.
Istorinis kontekstas
Tai buvo pirmasis atvejis, kai komercinio Boeing 777 lėktuvo katastrofa baigėsi žuvusiųjų gyvybėmis. Dėl šio incidento aviacijos bendruomenėje kilusi diskusija paskatino skubų dėmesį autothrottle ir vizualinių priartėjimų mokymams bei procedūrų stiprinimui.
Šio įvykio pamokos buvo svarbios siekiant pagerinti tiek pilotų parengimą, tiek oro uostų reagavimo sistemas, kad būtų sumažinta panašių nelaimių rizika ateityje.
Orlaiviai
214-ojo skrydžio lėktuvas buvo "Boeing 777-28EER". Lėktuvo registracijos numeris buvo HL7742, jame buvo įmontuoti "Pratt & Whitney PW4090" varikliai. Lėktuvas "Asiana Airlines" buvo pristatytas 2006 m. kovo mėn. Lėktuvas buvo skraidęs apie 36 000 valandų.
Crash
2013 m. liepos 6 d. 214 skrydis iš Inčono tarptautinio oro uosto (ICN) pakilo 17:04 KST (08:04 UTC), t. y. vėlavo 34 minutes. Jis turėjo nusileisti San Francisko tarptautiniame oro uoste (SFO) 11:04 val. vietos laiku (18:04 UTC).
2013 m. liepos 6 d. 11:26 PDT (18:26 UTC) San Francisko tarptautiniame oro uoste (SFO) leisdamasis sudužo orlaivis. Jis nusileido prieš 28L kilimo ir tūpimo tako pradžią ir atsitrenkė į San Francisko įlankos krantinę. Pilotai norėjo priartėti prie kilimo ir tūpimo tako 137 mazgų greičiu, tačiau skrydžio duomenų registratorius parodė, kad greitis buvo mažesnis ir kad artėjant prie kilimo ir tūpimo tako varikliai veikė tuščiąja eiga. Lėktuvui sudužus, nuo jo buvo nuplėšti abu varikliai ir uodegos dalis. Avariją matę žmonės teigė, kad lėktuvui nukritus pasirodė ugnies kamuolys. Praėjus kelioms minutėms po katastrofos įvyko antras didelis sprogimas. Keleiviai iš lėktuvo buvo išlaipinti evakuacijos kalneliais. Nors lėktuvas buvo labai apgadintas, "daugelis [...] sugebėjo išlipti patys".
Nuo birželio 11 d. 28L kilimo ir tūpimo take neveikė prietaisų tūpimo sistema (ILS). Todėl lėktuvus tūpė pilotas, be didelės autopiloto pagalbos; tai padaryti buvo lengviau dėl giedro oro. Chesley Sullenbergeris, pilotas, išgelbėjęs "US Airways" 1549-ojo reiso lėktuvą, teigė, kad tyrėjai svarstys, ar neveikianti ILS galėjo padėti įvykti katastrofai.
Tai buvo tik trečioji mirtina avarija "Asiana" istorijoje. Tai taip pat buvo pirmoji mirtina lainerio katastrofa Jungtinėse Valstijose nuo 2009 m. įvykusios "Colgan Air" reiso 3407 lėktuvo katastrofos.
2011 m. liepos mėn. sudužęs orlaivis HL7742
Keleiviai ir įgula
| Pilietybė | Keleiviai | Įgula | Iš viso |
| 141 | 0 | 141 | |
| 77 | 14 | 91 | |
| 64 | 0 | 64 | |
| 3 | 0 | 3 | |
| 3 | 0 | 3 | |
| 0 | 2 | 2 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| 1 | 0 | 1 | |
| Iš viso | 291 | 16 | 307 |
.svg.png){kind=small}
Lėktuve buvo keturi pilotai. Kai lėktuvas sudužo, skrido šie pilotai: Lee Jeong-minas, skraidęs 12 387 valandas (3 220 su 777), ir Lee Kang-kookas, skraidęs 9 793 valandas, pranešė Pietų Korėjos transporto ministerija. Lee Kang-kookas mokėsi skraidyti 777 lėktuvu, ir tai buvo jo pirmasis nusileidimas San Franciske šiuo lėktuvu. Tačiau prieš tai jis San Franciske buvo nusileidęs "Boeing 747" lėktuvu. Prieš katastrofą Lee Kang-kookas buvo įgijęs tik 43 valandų skrydžio 777 lėktuvu patirtį.
San Francisko priešgaisrinės tarnybos viršininkė Joanne Hayes-White sakė, kad žuvo du žmonės. Abu jie buvo 16 metų kinai. Abiejų kūnai buvo rasti už lėktuvo ribų. Tik vienas žmogus buvo dingęs. Prieš tai buvo manoma, kad dingo 60 žmonių. Vėliau Hayes-White sakė, kad visi buvo rasti.
Tarp kinų keleivių buvo septyniasdešimt mokinių ir mokytojų, vykstančių į JAV vasaros stovyklą. Trisdešimt mokinių ir mokytojų buvo iš Šansi, o kiti - iš Džedziango. Penki mokytojai ir 29 mokiniai buvo iš Džiangšano vidurinės mokyklos Džedziango mieste. Jie keliavo vienoje grupėje. 35 mokiniai vyko į Vakarų slėnio krikščionių mokyklos vasaros stovyklą.
Vienas mokytojas patyrė nedidelius sužalojimus, o du žuvę keleiviai turėjo vykti į Vakarų slėnio stovyklą.
Sėdynių žemėlapis
Liudijimas
Keli keleiviai pastebėjo, kaip arti įlankos buvo lėktuvas, kai jis leidosi. Dėl to prieš pat katastrofą įjungus variklius vanduo šoktelėjo į viršų.
Buvo sakoma, kad lėktuvui nukritus ant žemės, deguonies kaukės iš karto nukrito. Lėktuvui sustojus, kai kurie keleiviai pasakojo, kad salone pasirodė kibirkščių.
Iškart po katastrofos pilotai liepė įgulai neevakuoti keleivių. Tačiau vėliau pilotai liepė jiems evakuotis, ir įgula tai greitai padarė. Įgula taip pat padėjo keliems keleiviams, kurie negalėjo patys ištrūkti iš lėktuvo. Vienas iš pilotų išnešė keleivį, kuriam buvo sužalota koja.
Viena skrydžio palydovė sakė, kad daugelis kinų keleivių iš pradžių dėl kalbos barjero nesuprato nurodymų evakuotis.
Evakuacijos metu salone, netoli 10 eilės, kilo gaisras. Vienas iš pilotų jį užgesino.
Dvi avarinės nuokalnės buvo nukreiptos į kabiną, o ne į jos išorę. Pirmasis gelbėjimosi kalnelis užblokavo vieną iš išėjimų ir vos neuždusino skrydžio palydovės. Vienas iš pilotų iš pilotų kabinos kirviu ją pramušė. Antrasis nusileido į lėktuvo vidurį, kur kilo gaisras. Jis įkalino dar vieną skrydžio palydovę, bet pilotas jį nutraukė peiliu.
Kai kurie keleiviai, sėdėję lėktuvo gale, išlipo pro skylę, atsiradusią po lėktuvo uodegos, kuri per katastrofą buvo nuplėšta.
Tyrimas
Nacionalinė transporto saugos valdyba pradėjo tyrimą. Į San Franciską išsiųsta NTSB komanda. "Asiana" generalinis direktorius Yoon Young-Doo sakė: "Šiuo metu suprantame, kad variklio ar mechaninių problemų nebuvo." Manoma, kad lėktuvas buvo per žemai nusileidęs ir trenkėsi į krantinę. NTSB teigė, kad atrodė, jog artėdami prie pakilimo tako pilotai skrido per lėtai. Kabinos diktofono balso įrašymo įrenginyje likus maždaug 4 sekundėms iki katastrofos buvo girdimas lazdos virpėjimo garsas (kai vairas vibruoja, perspėdamas pilotus, kad lėktuvas gali užstrigti). Likus 1,5 sekundės iki lėktuvo smūgio į žemę įgula pabandė apsukti ratą ir atrodė, kad varikliai veikė gerai.
2013 m. liepos 7 d. NTSB tyrėjai rado skrydžio duomenų įrašymo įrenginį ir pilotų kabinos balso įrašymo įrenginį. Jie buvo nugabenti į Vašingtoną, kad būtų išanalizuoti. NTSB teigė, kad pilotai likus 1,5 sekundės iki katastrofos bandė sustabdyti nusileidimą ir apsukti ratą.
San Mateo apygardos koroneris Robertas Foucraultas atlieka žuvusiųjų skrodimą. Jis ir kažkas iš ugniagesių sakė, kad viena iš žuvusių merginų galėjo išgyventi avariją, bet galėjo žūti, kai ją pervažiavo ugniagesių automobilis.
Po avarijos
Kol kas niekas nežino, kas sukėlė avariją. Tai buvo pirmas kartas, kai "Boeing 777" lėktuve žuvo žmogus.
Po avarijos oro uostas buvo uždarytas maždaug penkias valandas. Į San Franciską skridusiems lėktuvams buvo liepta leistis kitur. Kiti oro uostai, kuriuose nusileido lėktuvai, buvo Sakramento, Los Andželo ir Sietlo. Iki 3:30 PDT (22:30 UTC) pakilimo ir nusileidimo takai 01L/19R ir 01R/19L vėl buvo atidaryti. Tačiau kilimo ir tūpimo takas 28L, kuriame įvyko avarija, ir šalia jo esantis 28R liko uždaryti. Maždaug po 24 valandų 10L/28R kilimo ir tūpimo takas vėl buvo atidarytas.
"Asiana" vis dar skraidina iš Seulo į San Franciską, tačiau po incidento skrydžio numeris pakeistas į 212.
Dūmai iš nuolaužų
Susiję puslapiai
- "Boeing 777
- Asiana Airlines
Klausimai ir atsakymai
Klausimas: Kas nutiko "Asiana Airlines" 214-ojo reiso lėktuvui?
A: 2013 m. liepos 6 d. San Francisko tarptautiniame oro uoste sudužo "Asiana Airlines" 214-ojo reiso lėktuvas.
K: Kiek žmonių buvo lėktuve?
A: Lėktuve buvo 307 žmonės (291 keleivis ir 16 įgulos narių).
K: Kiek keleivių žuvo per katastrofą?
A: Du keleiviai žuvo per katastrofą, o trečias keleivis galbūt išgyveno katastrofą, bet mirė vėliau, kai jį pervažiavo gaisrinis automobilis.
K: Kokio tipo lėktuvas buvo Asiana Airlines 214-ojo reiso lėktuvas?
A.: "Asiana Airlines" 214-ojo reiso lėktuvas buvo "Boeing 777-200ER", kurį "Asiana Airlines" naudojo nuo 2006 m. kovo mėn.
K: Ką pilotai bandė daryti prieš lėktuvui sudūžtant?
A: Pilotai bandė apsukti ratą likus 1,5 sekundės iki lėktuvo sudužimo, bet pavėlavo.
Klausimas: Ar lėktuvas nusileidimo metu skrido tinkamu greičiu?
Atsakymas: Ne, lėktuvui artėjant tūpti, varikliai veikė tuščiąja eiga ir lėktuvas skrido daug lėčiau, nei turėjo.
K: Ar tai buvo pirmas kartas, kai "Boeing 777" lėktuve kas nors žuvo?
A: Taip, tai buvo pirmoji "Boeing 777" katastrofa, kurios metu žuvo žmogus.
Ieškoti