Plaučių arterinė hipertenzija: priežastys, simptomai ir gydymas

Plaučių hipertenzija sergantiems žmonėms sunku kvėpuoti. Jie taip pat lengvai pavargsta. Kai kurie iš jų taip pat lengvai alpsta. Jiems gali skaudėti krūtinę. Kai kuriems pacientams patinsta pėdos ir kulkšnys. Šie simptomai sustiprėja fizinio krūvio ar sunkaus darbo metu.

Kadangi dėl daugelio ligų gali būti sunku kvėpuoti, gydytojas turi sužinoti paciento praeitį. Tai padeda gydytojui gydyti pacientą, net jei jis serga kita liga. Gydytojas taip pat atlieka keletą tyrimų. Dėl plaučių hipertenzijos širdis skamba kitaip. Vienas iš tyrimų - išmatuoti kraujospūdį plaučių arterijoje, kraujagyslėje, kuri eina iš širdies į plaučius.

Norėdamas nustatyti priežastį, gydytojas paprastai išsamiai ištiria ligos istoriją. Siekiant nustatyti, ar liga gali būti šeiminė, imama išsami šeimos anamnezė. Reikšmingais laikomi kokaino, metamfetamino, alkoholio, dėl kurio išsivystė kepenų cirozė, ir rūkymo, dėl kurio išsivystė emfizema, atvejai. Atliekant fizinę apžiūrą, ieškoma tipiškų plaučių hipertenzijos požymių, įskaitant garsų P2 (plaučių vožtuvo užsidarymo garsą), (para)krūtininį pakilimą, jungo venų išsiplėtimą, pedalų edemą, ascitą, hepatojugulinį refliuksą, klubakaulį ir kt.

Plaučių hipertenzijos atveju plaučių kraujagyslės tampa per siauros. Kraujospūdis plaučiuose tampa aukštas. Širdis dirba labai sunkiai, kad perpumpuotų kraują per siauras kraujagysles. Vėliau plaučių kraujagyslės tampa kietos ir storos. Širdis turi dirbti dar sunkiau.

Širdis gali dirbti taip sunkiai, kad susirgs. Tai vadinama širdies nepakankamumu. Serganti širdis negali gerai pumpuoti kraujo. Mažiau kraujo patenka į plaučius, todėl kraujas gauna mažiau deguonies. Dėl to sunku kvėpuoti. Tai pablogėja sportuojant ar sunkiai dirbant.

Dažniausia plaučių hipertenzijos priežastis yra kairiosios širdies nepakankamumas. Tai sukelia plaučių venų hipertenziją. Dėl to atsiranda plaučių edema arba skysčių kaupimasis plaučiuose.

Plaučių arterinę hipertenziją (PAH) gali sukelti daugelis ligų.

• Plaučių ligos, dėl kurių kraujyje yra mažiau deguonies, pvz:

·         lėtinė obstrukcinė plaučių liga arba LOPL.

·         intersticinė plaučių liga

·         Pickwickian sindromas

• imuninės sistemos problemos, pvz:

·         AIDS

·         sklerodermija

·         kiti autoimuniniai sutrikimai

• kepenų problemos

·         kepenų cirozė

·         portalo hipertenzija

• kitos priežastys

·         miego apnėja

·         vartojate tabletes svoriui mesti, pavyzdžiui, Fen-Phen, Aminorex, fenfluraminą (Pondimin) ir phentermine.

·         pjautuvo formos ląstelių liga,

·         įgimta širdies liga

·         skydliaukės ligos,

·         vartoja narkotikus, pavyzdžiui, kokainą.

·         galbūt žmogaus herpes virusas 8

Kai žmogus serga plaučių hipertenzija be jokios kitos priežasties, tai vadinama idiopatine plaučių arterine hipertenzija arba IPAH.

Kai šeimoje yra tokių atvejų, liga vadinama šeimine plaučių arterine hipertenzija (FPAH). IPAH ir FPAH dabar laikomos genetinėmis ligomis, susijusiomis su BMPR2 geno, kuris koduoja kaulų morfogenetinių baltymų receptorių, ir 5-HT(2B) geno, kuris koduoja serotonino receptorių, mutacijomis.

Plaučių hipertenzija (PH) medicinoje - tai padidėjęs kraujospūdis plaučių arterijoje arba plaučių kraujagyslėse, sukeliantis dusulį, galvos svaigimą, alpulį ir kitus simptomus, kurie sustiprėja dėl fizinio krūvio. Priklausomai nuo priežasties, plaučių hipertenzija gali būti sunki liga, dėl kurios labai sumažėja fizinio krūvio tolerancija ir pasireiškia dešinės pusės širdies nepakankamumas. Pirmą kartą šią ligą 1891 m. nustatė daktaras Ernstas von Rombergas. Ji gali būti vieno iš penkių skirtingų tipų: arterinė, veninė, hipoksinė, tromboembolinė arba įvairi.

Nors pacientams ir plačiajai visuomenei platinamoje medžiagoje vis dar vartojami terminai pirminė plaučių hipertenzija (tai reiškia, kad priežastis nežinoma) ir antrinė plaučių hipertenzija (tai reiškia, kad priežastis yra kita liga), medicinos literatūroje šių terminų iš esmės atsisakyta. Taip pasikeitė todėl, kad senesnė dichotominė klasifikacija neatspindėjo patofiziologijos ar rezultatų. Dėl to buvo priimami klaidingi terapiniai sprendimai, t. y. gydoma tik "pirminė" plaučių hipertenzija. Tai savo ruožtu lėmė terapinį nihilizmą daugeliui pacientų, kuriems buvo priskirta "antrinė" plaučių hipertenzija, ir galėjo prisidėti prie jų mirties. Terminas "pirminė plaučių hipertenzija" dabar pakeistas terminu "idiopatinė plaučių arterinė hipertenzija". Terminai "pirminė" ir "antrinė" plaučių hipertenzija nebeturėtų būti vartojami. Išsamesnė informacija pateikiama toliau esančiame skyriuje "Klasifikacija".

Dažniausia plaučių hipertenzijos priežastis yra kairiosios širdies nepakankamumas, sukeliantis plaučių venų hipertenziją. Tai gali būti dėl sistolinio ar diastolinio kairiojo skilvelio funkcijos sutrikimo arba dėl vožtuvų funkcijos sutrikimo, pavyzdžiui, mitralinės regurgitacijos ar mitralinės stenozės. Paprastai ji pasireiškia plaučių edema.

Dažniausios plaučių arterinės hipertenzijos (PAH) priežastys yra ŽIV, sklerodermija ir kitos autoimuninės ligos, kepenų cirozė ir portalinė hipertenzija, pjautuvo formos ląstelių liga, įgimtos širdies ligos, skydliaukės ligos ir kt. Anksčiau dėl svorio metimo tablečių, tokių kaip Fen-Phen, Aminorex, fenfluraminas (Pondimin) ir phentermine, vartojimo išsivystė PAH.

Nepriklausomai nuo pirminės priežasties, plaučių hipertenzija yra susijusi su kraujagyslių, sujungtų su plaučiais ir esančių plaučiuose, išsiplėtimu. Dėl to širdžiai sunkiau pumpuoti kraują per plaučius, panašiai kaip sunkiau priversti vandenį tekėti siauru, o ne plačiu vamzdžiu. Ilgainiui pažeistos kraujagyslės tampa standesnės ir storesnės, todėl dar labiau padidėja kraujospūdis plaučiuose ir sutrinka kraujo tekėjimas. Be to, dėl padidėjusios širdies apkrovos sustorėja ir išsiplečia dešinysis skilvelis, todėl širdis nebegali pumpuoti kraujo per plaučius, ir tai sukelia dešiniosios širdies nepakankamumą. Mažėjant per plaučius pratekančio kraujo kiekiui, mažiau kraujo gauna ir kairioji širdies pusė. Šiame kraujyje taip pat gali būti mažiau deguonies nei įprastai. Todėl kairiajai širdies pusei vis sunkiau pumpuoti, kad aprūpintų likusią kūno dalį pakankamu deguonies kiekiu, ypač fizinio aktyvumo metu.

Kadangi plaučių hipertenzija gali būti 5 pagrindinių tipų, reikia atlikti keletą tyrimų, kad būtų galima atskirti plaučių arterinę hipertenziją nuo veninės, hipoksinės, tromboembolinės ar įvairių rūšių.

Atliekama fizinė apžiūra, kurios metu ieškoma tipiškų plaučių hipertenzijos požymių. Tai yra pakitę širdies garsai, pavyzdžiui, plačiai išskirtas S₂ arba antrasis širdies garsas, garsus P₂ arba plaučių vožtuvo uždarymo garsas (antrojo širdies garso dalis), (para)krūtinkaulio pakilimas, galimas S₃ arba trečiasis širdies garsas ir plaučių regurgitacija. Kiti požymiai: jungo venų išsiplėtimas (jungo venų išsiplėtimas), periferinė edema (kulkšnių ir pėdų patinimas), ascitas (pilvo patinimas dėl skysčių susikaupimo), hepatojugulinis refliuksas ir klubakauliai.

Norint patvirtinti plaučių hipertenzijos buvimą ir atmesti kitas galimas diagnozes, reikia atlikti papildomas procedūras. Paprastai atliekami plaučių funkcijos tyrimai, kraujo tyrimai, elektrokardiografija (EKG), arterinio kraujo dujų matavimai, krūtinės ląstos rentgenograma (įtarus intersticinę plaučių ligą - didelės skiriamosios gebos kompiuterinė tomografija) ir ventiliacijos ir perfuzijos arba V/Q skenavimas, siekiant atmesti lėtinę tromboembolinę plaučių hipertenziją. Plaučių biopsija paprastai nerekomenduojama, nebent manoma, kad plaučių hipertenziją sukėlė intersticinė plaučių liga. Tačiau plaučių biopsija yra susijusi su kraujavimo rizika dėl didelio vidinio plaučių kraujospūdžio. Klinikinis pagerėjimas dažnai matuojamas "šešių minučių ėjimo testu", t. y. atstumu, kurį pacientas gali nueiti per šešias minutes. Šio rodiklio stabilumas ir pagerėjimas koreliuoja su geresniu išgyvenamumu.

Nors plaučių arterinį spaudimą galima įvertinti remiantis echokardiografijos duomenimis, tiksliausiai jį galima išmatuoti paėmus slėgio mėginį Swan-Ganzo kateteriu. PAOP ir PVR negalima tiesiogiai išmatuoti echokardiografijos metodu. Todėl PAH diagnozuoti reikia atlikti širdies kateterizaciją. Swan-Ganz kateteriu taip pat galima išmatuoti širdies tūrį, kuris yra daug svarbesnis vertinant ligos sunkumą nei plaučių arterinis spaudimas.

Normalus jūros lygyje gyvenančio žmogaus vidutinis plaučių arterinis spaudimas yra 12-16 mm Hg (1600-2100 Pa). Neabejotina plaučių hipertenzija yra tada, kai vidutinis slėgis ramybės būsenoje viršija 25 mm Hg (3300 Pa). Jei vidutinis slėgis plaučių arterijoje fizinio krūvio metu pakyla virš 30 mm Hg (4000 Pa), tai taip pat laikoma plaučių hipertenzija.

PAH diagnozuoti reikia, kad plaučių hipertenzija būtų diagnozuota kartu su dviem kitomis ligomis. Plaučių arterijos okliuzinis slėgis (PAOP arba PCWP) turi būti mažesnis nei 15 mm Hg (2000 Pa), o plaučių kraujagyslių pasipriešinimas (PVR) turi būti didesnis nei 3 Woodo vienetai (240 dyn-s-cm⁻⁵ arba 2,4 mN-s-cm⁻⁵ ).

Dabartinė klasifikacija

2003 m. Venecijoje buvo sušauktas 3-iasis pasaulinis plaučių arterinės hipertenzijos simpoziumas, kurio tikslas buvo pakeisti klasifikaciją, remiantis nauju supratimu apie ligos mechanizmus. Šios grupės sukurta patikslinta sistema yra dabartinė plaučių hipertenzijos supratimo sistema.

Šioje sistemoje yra keletas patobulinimų, palyginti su 1998 m. Eviano klasifikacijos sistema. Atnaujinti rizikos veiksnių aprašymai, patikslinta įgimtų sisteminių ir plaučių šuntų klasifikacija. Buvo rekomenduota nauja PH genetinių veiksnių klasifikacija, tačiau ji nebuvo įgyvendinta, nes turimi duomenys buvo įvertinti kaip nepakankami.

2003 m. Venecijos pataisytą klasifikacijos sistemą galima apibendrinti taip:

• PSO I grupė - Plaučių arterinė hipertenzija (PAH)
• PSO II grupė - Plaučių hipertenzija, susijusi su kairiosios širdies liga
• PSO III grupė - Plaučių hipertenzija, susijusi su plaučių ligomis ir (arba) hipoksemija
• PSO IV grupė - Plaučių hipertenzija dėl lėtinės trombozinės ir (arba) embolinės ligos
• PSO V grupė - Įvairūs dalykai

Ankstesnė terminologija

Anksčiau šiai ligai klasifikuoti buvo vartojami pirminės ir antrinės plaučių hipertenzijos (PPH ir SPH) terminai. Dėl to buvo daroma prielaida, kad reikia gydyti tik pirminę ligą, o į antrinę atmainą nekreipti dėmesio ir gydyti tik pagrindinę ligą. Iš tikrųjų visos plaučių arterinės hipertenzijos formos yra gydomos. Deja, ši klasifikavimo sistema vis dar išlieka daugelio gydytojų sąmonėje ir tikriausiai lemia tai, kad daugeliui pacientų atsisakoma skirti gydymą. Toks nihilistinis požiūris į plaučių arterinę hipertenziją taip pat gali prisidėti prie nepakankamos diagnozės nustatymo. Apskaičiuota, kad JAV yra apie 100 000 pacientų, sergančių PAH, tačiau diagnozė nustatyta tik 15-20 000 pacientų. Daugeliui kitų klaidingai diagnozuota LOPL, astma ar stazinis širdies nepakankamumas.

Daugelyje medicininės literatūros šaltinių terminas pirminė plaučių hipertenzija (PPH) pakeistas terminu idiopatinė plaučių arterinė hipertenzija (IPAH). Tačiau kai kurie gydytojai ir toliau netinkamai naudoja senesnę klasifikaciją.

IPAH yra reta liga, kuria serga 2-3 žmonės iš milijono per metus, o paplitimas - apie 15 žmonių iš milijono. Moterys beveik tris kartus dažniau serga IPAH nei vyrai.

Kitos PAH formos yra daug dažnesnės. Apskaičiuota, kad sklerodermija serga 6-60 % visų pacientų, reumatoidiniu artritu - 21 %, sistemine raudonąja vilklige - 4-14 %, portaline hipertenzija - 2-5 %, ŽIV - apie 0,5 %, o sergant pjautuvo formos ląstelių liga - 20-40 % visų pacientų.

Dietos tablečių, tokių kaip Fen-Phen, metinis sergamumo rodiklis buvo 25-50 iš milijono per metus.

Gydymas priklauso nuo to, ar PH yra arterinis, veninis, hipoksinis, tromboembolinis, ar įvairus. Kadangi plaučių veninė hipertenzija yra stazinio širdies nepakankamumo sinonimas, gydoma siekiant optimizuoti kairiojo skilvelio funkciją vartojant diuretikus, beta adrenoblokatorius, AKF inhibitorius ir t. t., arba taisant ir (arba) keičiant mitralinį ar aortos vožtuvą.

Gyvenimo būdo pokyčiai, digoksinas, diuretikai, geriamieji antikoaguliantai ir gydymas deguonimi yra laikomi įprastiniu PAH gydymu, tačiau atsitiktinių imčių metodu niekada nebuvo įrodyta, kad jie yra naudingi.

Didelės kalcio kanalų blokatorių dozės naudingos tik 5 % IPAH pacientų, kuriems Swan-Ganzo kateteriu nustatomas vazoreaktyvus kraujospūdis. Deja, kalcio kanalų blokatoriai dažniausiai vartojami netinkamai, nes jie skiriami daugeliui pacientų, sergančių nevazoreaktyvia PAH, ir dėl to padidėja sergamumas ir mirtingumas.

Vazoaktyviosios medžiagos

Pacientams, sergantiems plaučių arterine hipertenzija, plaučių arterijos lygiųjų raumenų ląstelių proliferacijos ir susitraukimo sutrikimus lemia trys pagrindiniai keliai. Šie keliai atitinka svarbius šios būklės terapinius taikinius ir yra svarbūs nustatant, kurie iš trijų klasių vaistų - endotelino receptorių antagonistai, 5 tipo fosfodiesterazės inhibitoriai ir prostaciklino dariniai - bus vartojami.

Prostacyclin (prostaglandinas I₂ ) paprastai laikomas veiksmingiausiu PAH gydymo būdu. Epoprostenolis (sintetinis prostaciklinas, parduodamas kaip Flolan®) skiriamas nuolatine infuzija, kuriai reikalingas pusiau nuolatinis centrinės venos kateteris. Ši tiekimo sistema gali sukelti sepsį ir trombozę. Flolan® yra nestabilus, todėl vartojimo metu turi būti laikomas ant ledo. Kadangi jo pusinės eliminacijos laikas yra 3-5 minutės, infuzija turi būti nepertraukiama (24 valandas per parą, 7 dienas per savaitę), o jos nutraukimas gali būti mirtinas. Todėl buvo sukurti kiti prostanoidai. Treprostinilas (Remodulin®) gali būti skiriamas į veną arba po oda, tačiau poodinė forma gali būti labai skausminga. Iloprostas (Ilomedin®) Europoje taip pat vartojamas į veną, jo pusinės eliminacijos laikas ilgesnis. Iloprostas (parduodamas kaip Ventavis®) yra vienintelė įkvepiamoji prostaciklino forma, patvirtinta naudoti JAV ir Europoje. Šios vartojimo formos privalumas - selektyvus nusėdimas plaučiuose ir mažesnis sisteminis šalutinis poveikis.

Dvigubas (ET_A ir ET_B ) endotelino receptorių antagonistas bosentanas (parduodamas kaip Tracleer®) buvo patvirtintas 2001 m. Du selektyvūs endotelino receptorių antagonistai (tik ET_A ) yra baigiamajame patvirtinimo etape: sitaksentanas ir ambrisentanas. Sildenafilis, selektyvus cGMP specifinės 5 tipo fosfodiesterazės (PDE5) inhibitorius, PAH gydyti patvirtintas 2005 m. Jis parduodamas PAH gydyti kaip Revatio®. Tadalafilis (šiuo metu parduodamas kaip Cialis® erekcijos sutrikimams gydyti) šiuo metu yra III fazės tyrimų stadijoje. Inhaliacinis vazoaktyvusis žarnyno peptidas, skirtas PAH gydyti, turėtų būti pradėtas klinikiniais tyrimais 2007 m. PRX-08066 yra serotonino antagonistas, šiuo metu kuriamas hipoksinei plaučių hipertenzijai gydyti.

Chirurginis

Prieširdžių septostomija - tai chirurginė procedūra, kurios metu sukuriama jungtis tarp dešiniojo ir kairiojo prieširdžių. Taip sumažinamas spaudimas dešiniojoje širdies pusėje, tačiau dėl to sumažėja deguonies kiekis kraujyje (hipoksija). Ją geriausia atlikti patyrusiuose centruose. Plaučių transplantacija išgydo plaučių arterinę hipertenziją, tačiau pacientas lieka su transplantacijos komplikacijomis ir išgyvena apie 5 metus.

Plaučių tromboendarterektomija (PTE) - tai chirurginė procedūra, taikoma sergant lėtine tromboemboline plaučių hipertenzija. Tai chirurginis organizuoto trombo (krešulio) pašalinimas kartu su plaučių arterijos gleivine; tai didelė ir labai sudėtinga procedūra, kuri šiuo metu atliekama keliuose atrinktuose centruose. Atvejų serijos rodo, kad daugumai pacientų ši operacija buvo labai sėkminga.

Hipoksinės ir įvairių plaučių hipertenzijos atmainų gydymas nenustatytas. Tačiau šiuo metu atliekami kelių preparatų tyrimai, į kuriuos įtraukiami pacientai. Daugelis gydytojų gydys šias ligas tais pačiais vaistais, kaip ir PAH, kol atsiras geresnių galimybių.

Devintojo dešimtmečio NIH IPAH registro duomenimis, negydomų pacientų išgyvenamumo mediana buvo 2-3 metai nuo diagnozės nustatymo, o mirties priežastis dažniausiai buvo dešiniojo skilvelio nepakankamumas (cor pulmonale). Nors šis skaičius plačiai cituojamas, šiandien jis tikriausiai nėra svarbus. Per pastaruosius du dešimtmečius rezultatai labai pasikeitė. Taip gali būti dėl naujesnio medikamentinio gydymo, geresnės bendros priežiūros ir ankstyvesnės diagnozės (laiko nuokrypis). Neseniai atliktas pacientų, pradėtų gydyti bosentanu (Tracleer®), išeičių tyrimas parodė, kad 86 % pacientų 3 metus buvo gyvi. Dabar, kai yra daug vaistų, vis dažniau taikomas kombinuotas gydymas. Šių vaistų poveikis išgyvenamumui nėra žinomas, nes daugelis iš jų sukurti visai neseniai. Nebūtų nepagrįsta tikėtis, kad artimiausiu metu išgyvenamumo mediana viršys 10 metų.